iyileşmek kârlı değil. modern sağlık sistemi sizi iyileştirmek için değil, müşteri olarak tutmak için tasarlandı. bu iddia değil, bir iş modeli.

amerika birleşik devletleri, sağlığa kişi başı yılda yaklaşık 15.000 dolar harcayan devasa ekonomiye sahip süper güç. bu rakam diğer zengin ülkelerin neredeyse iki katı. peki ya sonuç? gelişmiş dünya içinde en düşük ortalama yaşam süresi! en yüksek bebek ölüm oranı! kronik hastalıklarda rekor! dünyanın en pahalı sağlık sistemi, dünyanın en hasta toplumlarından birine sahip.bu bir başarısızlık hikâyesi değil, ürükütücü ama gerçek; bu planlı bir iş modeli.

giriş paragrafı provoke edici geliyor, farkındayım, "ama doktorlar iyi niyetli, bilim ilerliyor" diyeceksiniz, evet, doğru. bireysel niyetle sistemin mantığı birbirinden farklı şeyler. bir sistem, içindeki insanlar ne kadar iyi kalpli olursa olsun, kendi motivasyonuna göre davranır. sağlık sisteminin motivasyonu ise çok net esasen: iyileşen her bir hasta, sistemden çıkan bir müşteridir.

50 yıl önce söylendi, kimse duymadı

ivan ıllich, 1975'te 'medical nemesis: the expropriation of health' adlı kitabını yayımladığında akademik çevrelerde bomba gibi patladı. tezi şuydu: modern tıp sistemi, iyileştirdiğinden fazla hastalık üretiyor. buna "iyatrojenik hastalık" adını verdi -tıbbi müdahalenin bizzat kendisinin yarattığı yıkım.

lakin illich'in asıl derdi ilaçların yan etkileri değildi, çok daha derin bir şeyi görüyordu illich: insanlar, bedenlerini anlama ve kendi sağlıklarını yönetme kapasitesini tıp kurumuna teslim ettikçe o kapasiteyi yitiriyorlardı. sağlık, öğrenilen bir bağımlılığa dönüşüyor, bağımlı müşteri de haliyle en kârlı müşteri oluyordu.

bugün o kitabı okuma şansınız olursa, ıllich'in âdeta bir kâhin olduğunu düşünebilirsiniz. yarım asır önce yazdıkları, 2025'te haber niteliği taşıyabilir, çünkü o dönemde sağlığın ticarileşmesi bir eğilimdi; bugün ise tamamlanmış bir gerçek.

yeni ilaç icat etme, hastalık icat et

ilaç endüstrisinin en sofistike buluşları maalesef ki yeni moleküller değil; yeni hastalar. buna tıp literatüründe "disease mongering" -hastalık pazarlaması- deniyor. gazeteci ray moynihan ve akademisyen alan cassels, 2005 yılında yazdıkları selling sickness kitabında bu mekanizmayı belgelediler: ilaç şirketleri bazen önce ilacı geliştiriyor, sonra o ilacın tedavi ettiği "hastalığı" tanımlıyor -tanıdık mı geldi? pandemi?..

somut örnekler var: 1952'deki ilk baskısında psikiyatrinin tanı kılavuzu 'dsm' (diagnostic and statistical manual of mental disorder), 106 adet ruhsal bozukluğu listeliyordu. günümüzün dsm-5'inde (diagnostic and statistical manual of mental disorder 5th edition) bu sayı '297'ye çıktı. utangaçlık "sosyal anksiyete bozukluğu" oldu, hareketli çocuklara "adhd" tanısı konuldu, menopoz "tedavi edilmesi gereken bir hormon eksikliği" hâline getirildi. tabii ki tıp ilerliyor ve bazı yeni tanılara gerçekten ihtiyaç hasıl olabilir, fakat dsm-5'i hazırlayan panelin üyelerinin yaklaşık %70'inin ilaç şirketleriyle finansal bağı olduğu kamuya açık kayıtlarda belgelenmiş durumda.

aslıdna en çarpıcı örnek kolesterol: 2004 yılında abd'de kolesterol tedavi eşiği düşürüldü. bir gecede on milyonlarca amerikalı "hasta" statüsüne girdi. bu kararı veren panelin dokuz üyesinden yedisinin "statin" üreten ilaç şirketleriyle parasal ilişkisi vardı. statinlerin küresel satışı o yıl 30 milyar dolara yaklaşıyordu. 2017'de ise amerikan kalp derneği hipertansiyon eşiğini düşürdü; bu karar tek başına 31 milyon amerikalıyı daha "hipertansiyon hastası" yapıverdi.

ekosistemin bileşenleri: sınırı çiz, hastayı tanımla ve ilacı sat. bu bir komplo teorisi değil, hakemli dergilerde yayımlanmış, kamuya açık bilimsel bulgular.

kronik müşteri: en kârlı hasta asla iyileşmeyen hastadır

goldman sachs, 2018 yılında biyoteknoloji analistlerinin hazırladığı bir raporda sessiz sedasız şu soruyu sordu: "hastaları iyileştirmek sürdürülebilir bir iş modeli mi?" rapor, gilead'ın hepatit c ilacını örnek veriyordu: ilaç o kadar etkili çalışmıştı ki hasta havuzunu tüketti ve satışlar düştü. bunun tersine kanser, "neredeyse tamamen yeni vaka odaklı" olduğu için daha güvenli bir iş alanıydı. yani bir hastanın iyileşmesi yeni bir hastanın oluşmasını engellemiyordu.

diyabet bu modelin altın standardı. küresel diyabet ilaç pazarı 2024 itibarıyla yaklaşık 70–100 milyar dolar büyüklüğünde. bir diyabet hastası ömür boyu insülin, kan şekeri ölçüm cihazı, test şeridi, komplikasyon ilacı satın alıyor. şimdi abd'deki insülin fiyatına bakacak olursak: 1996'da bir şişe humalog'un fiyatı 21 dolardı. 2019'a gelindiğinde aynı şişenin fiyatı 332 dolara çıkmıtı -%1.200'den fazla artış. üretim maliyeti? tahminen 2-4 dolar. rand araştırması, abd'deki insülin fiyatlarının diğer gelişmiş ülkelerin 10 katından fazla olduğunu gösteriyor, 10 kat!

reklama harcanan para, ar-ge'den daha efektif

ilaç şirketleri pazarlamaya ne kadar harcıyor? gagnon ve lexchin'in plos medicine'de yayımlanan araştırması, abd ilaç sektörünün araştırma-geliştirmeye harcadığının neredeyse iki katını tanıtım ve pazarlamaya harcadığını ortaya koydu: 31,5 milyar dolara karşılık 57,5 milyar dolar. jama'da yayımlanan daha güncel bir çalışma ise tıbbi pazarlama harcamalarının 1997'den 2016'ya kadar 17,7 milyar dolardan 29,9 milyar dolara çıktığını, doğrudan tüketiciye yönelik ilaç reklamlarının bu süreçte beş katına ulaştığını gösteriyor.

abd ve yeni zelanda, reçeteli ilaçların doğrudan tüketiciye reklamını serbest bırakan, dünyanın yalnızca iki gelişmiş ülkesi. avrupa'da, kanada'da, japonya'da ve şükür ki ülkemizde bu yasak. tesadüf değil: tüketici reklamının doğrudan etkisi; talep yaratmak. yani kanalı açıp "bu hastalığınız mı var? doktorunuza ...ilacını sorun" mesajını prime time'da yayınlamak.

evergreening: patenti ölümsüz yapma sanatı

ilaç patentlerinin ömrü, bilimsel gelişmeleri baltalamamak adına 20 yılla sınırlandırılmıştır -elbette teoride. ama büyük ilaç şirketleri bu süreyi on yıllarca uzatmanın yolunu biliyor: "evergreening". yöntem basit; orijinal molekülde küçük değişiklikler yapılıyor (kapsülün şekli, salınım formülü, dozaj), yeni patent başvurusu yapılıyor, böylece jenerik ilaç piyasaya giremiyor ve tekelleşen ilacın fiyatı korunmş oluyor.

oxford journal of law and the biosciences'ta yayımlanan kapsamlı bir araştırma, 2005-2015 arasında yeni patent alan ilaçların %78'inin gerçek anlamda yeni ürünler olmadığını, mevcut ilaçların revizyonları olduğunu ortaya koydu. abbvie'nin humira adlı romatizma ilacı en çarpıcı örnek: 311! patent başvurusu, bunların %90'ı fda onayından sonra yapılmış. sonuç olarak humira, avrupa'da jenerik versiyonlarla 2018'de yarışmaya başlarken abd'de aynı rekabet 2023'e kadar gecikti. bu gecikmenin yalnızca sigorta sistemine maliyeti: tahminen 14-19 milyar dolar!

hastalığın gerçek nedeni doktorda değil, sosyal koşullarda

ingiliz epidemiyolog sir michael marmot, 1960'larda whitehall çalışması'nı başlattığında 17.500 ingiliz devlet memurunu inceledi. sonuç şaşırtıcıydı: hiyerarşinin en altındaki memurlar, en üstündekilere kıyasla kardiyovasküler hastalıktan iki kat daha fazla ölüyordu. bu insanların hepsi sigortaya sahipti, hepsi aynı sağlık sistemine erişebiliyordu. fark tıptan değil, sosyal statüden ileri geliyordu.

marmot'un 2010 yılında ingiliz hükümeti için hazırladığı rapor ("fair society, healthy lives") sağlık eşitsizliğini azaltmak için altı politika alanı belirledi. bu altı alanın hiçbiri doğrudan sağlık sistemiyle ilgili değildi:

- erken çocukluk,
- eğitim,
- çalışma koşulları,
- yaşam standardı,
- barınma kalitesi,
- sosyal bağ.

ingiltere'de aynı sağlık sistemine sahip en zengin ve en yoksul bölgeler arasındaki yaşam süresi farkı neredeyse 10 yıl! erkeklerde "sağlıklı yaşam" farkı ise 18 yıla çıkıyor!

abd'de 100 milyonun üzerinde insan "tıbbi borçlu". yapılan bir araştırma tüm iflasların üçte ikisinin tıbbi harcamalarla bağlantılı olduğunu ortaya koydu. gallup'un anketi amerikalıların yarısının ciddi bir hastalık durumunda iflas etmekten korktuğunu ortaya koymakta. sağlık sistemi insanları iyileştirmiyor; ciddi bir kesimini borca ve sefalete sürüklüyor.

başka türlüsü mümkün mü?

kosta rika 1948'de ordusunu lağvetti ve savunma bütçesini sağlık ile eğitime aktardı. bugün ülkenin ortalama yaşam süresi 81 yıl -abd'yi sollamış durumda. sağlığa yapılan kişi başı harcama ise abd'nin 1/8'i kadar. oecd 2025 raporuna göre kosta rika, sistem sürdürülebilirliği ve erişim eşitliği açısından latin amerika'nın en başarılı ülkesi konumunda.

farklı bir örnek de küba'dan -siyasi açıdan tartışmalı, ama sağlık verileri açısından düşündürücü. kişi başı sağlık harcaması abd'nin 1/20'sinden az, ama yaşam süresi istatistikleri birbiriyle neredeyse aynı. sistemin merkezinde önleyici tıp ve toplum tabanlı birinci basamak bakım var.

iskandinav ülkeleri ise hem maliyet etkinliğinde hem sağlık sonuçlarında abd'yi açık ara geride bırakıyor -çok daha az harcayarak.

bu ülkeler bize şunu kanıtlıyor: daha az harcayarak daha sağlıklı toplumlar inşa etmek mümkün. bunun için sağlık sisteminin kâr değil insan odaklı olması kâfi.

virchow 1848'de söylemişti

rudolf virchow, modern patolojinin kurucusu sayılır. 1848'de prusya hükümeti onu yukarı silezya'daki tifüs salgınını incelemeye gönderdi. 26 yaşında bir doktor olan virchow, 190 sayfalık raporunda reçeteyi tıbbi değil siyasi bağlamda yazdı:

- tam demokrasi,
- tam istihdam,
- yüksek ücret,
- evrensel eğitim.

çünkü salgının gerçek nedeni mikrop değil, onlarca yıllık siyasi ihmaldi. "tıp özünde bir toplum bilimidir; politika ise büyük ölçekli tıptan başka bir şey değildir" dedi ve who (world health organization)'nun 150 yıl sonra formüle edeceği "sağlığın sosyal belirleyicileri" kavramının fikir babası oldu.

bize söylenen hikâye şu: "yeterince sağlıklı yaşamıyorsunuz, daha fazla egzersiz yapın, daha az stres yaşayın, düzenli check-up yaptırın." bu tavsiyeler yanlış değil, ama yapısal gerçekliği görünmez kılıyor. ülkemiz için konuşacak olursa; günde 12 saat çalışan, asgari ücretle geçinen, ucuz ve sağlıksız gıdadan başka seçeneği olmayan birine "neden sağlıklı yaşamaya çalışmıyorsun?" demek en hafif ifadeyle ikiyüzlülük.

asıl soru şu: sağlığı bir hak mı, yoksa bir pazar olarak mı görüyoruz? bu soruya verilecek cevap, geri kalan her şeyi belirliyor.

kaynaklar