Bir Pilotun Yorumuyla: 2018'de İran'da Düşen Özel Türk Jetinin Nihai Raporu
elli küsur sayfalık, içerik olarak nispeten yetersiz kaza raporunu okudum. iran'ın batı dünyasından tecrit edilmesi ve ambargo altında olması, bu kazanın soruşturmasına dolaylı yollardan etki etmiş izlenimi uyandırıyor. birleşik arap emirlikleri'nden kalkıp, iran hava sahasında düşen, kanada üretimi, türk tescilli bir yolcu uçağı. buyrun size dört değişkenli denklem.
bu tür kaza soruşturmalarında şeytan ayrıntıda gizlidir. air crash investigation izleyenlerin zihninde şu sözler mutlaka bir ışık yakacaktır: "the investigators made a shocking discovery." bazen önemsiz görülen küçücük bir not kağıdının bile bir kazanın aydınlatılmasında çok büyük önemi olduğunu biliyoruz. yahut görgü tanıklarından edinilen ufak tefek bilgilerin, fdr ve cvr verilerini yorumlarken ne kadar işe yaradığını.
iran'ın ambargo altında olması ve farklı ülkelerin dahil olduğu bu kazanın raporunda eksiklikler var yazdım. mesela ilk gözüme çarpan, uçuş ekibinin son bir ay ve son üç ay ve bir yıl içerisinde ne kadar uçuş ve istirahat yaptıkları, evlerinde kaç gece geçirdikleri bilgisini raporda göremedim. pilot fatique dediğimiz kümülatif yorgunluk ve onun neden olduğu problemler, ticari havacılık için ve doğal olarak kaza soruşturması için çok önemli.
her şey altı dakika içerisinde olup bitmiş. dubai sharjah meydanı'ndan kalkışla başlayan ve iran üzerine gelene kadar sorunsuz devam eden uçuş, uçuş seviyesi 38 bin feet'e tırmanmak isterlerken kaptan pilotun sürat saatinde artış görmesi ve uçuş bilgisayarının aşırı hız ikazı vermesiyle, felakete giden hatalar silsilesine dönüşmüş.
kaptan pilot, aşırı hız ikazı aldığını görünce, gaz keserek hızın artmasına engel olmaya çalışmış ve ilk ölümcül hatasını burada yapmış. hava yoğunluğunun düşük olduğu ve uçağın aerodinamik olarak havada tutunabilmesinin zor olduğu bu irtifada, sürat saatindeki problemi tespit etmeden tırmanma kararı vermiş. daha doğrusu, elindeki göreve o kadar fazla odaklanmış ki sürat saatindeki problemi bir kenara bırakarak fl 380'e tırmanmak istemiş.
yolcu uçaklarında birbirinden bağımsız üç adet pitostatik sistem bulunur. bu sistemler irtifa ve sürat bilgisi için gerekli veriyi sağlar. rapora göre kaptan pilot sürat saatinde artış gördüğünde, ikinci pilot kendi sürat saatinde düşüş olduğunu söylüyor. kaptan pilotun bu durumda derhal otopilot ve autothrottle'dan çıkıp, o sırada ikaz vermekte olan görsel ve işitsel ikazları susturması, manuel uçuşa geçerek, uçağın pitch (yunuslama) açısını ve gaz rejimini ayarlayarak, mümkünse mevcut irtifasını koruması ve ikinci pilottan destek alarak "unreliable speed check list"ini (hız göstergelerinin birbirini tutmaması durumunda yapılması gerekenler listesi) yapması beklenirdi.
uçuş okulunda ilk öğretilen şeylerden biri şudur: aviate-navigate-communicate. ilk önce uçağını kontrol et ve uçmaya devam et. sonra nerede olduğunu ve nereye gittiğini anla. son olarak da iletişim kur. bu temel prensibi, kıymetli meslektaşım şu yazısında fevkalade güzel anlatmış:
nitekim raporda okuduğumuza göre uçağın qrh (quick reference handbook) dokümanındaki check list'te benzer şeylerin yapılmasını öneriyor.
raporda kaptan ve ikinci pilotun sürat saatleri farklı hızları bildirirken, stanby airspeed indicator denilen yedek sürat saatinde hangi değerin olduğunu öğrenemiyoruz. bana göre rapordaki eksikliklerden bir diğeri de bu. sürat saati ve uçuş bilgisayarı ikazı geldiğinde, kaptan pilot kendi sürat saati, ikinci pilotun sürat saati ve yedek sürat saatini karşılaştırsaydı, durumsal farkındalığı artacak ve felakete giden hatalar silsilesine başlamadan engel olabilecekti.
sürat saatinde, dolayısıyla pitostatik sistemde bir terslik olduğunu biliyoruz. uçak iran üzerinden geçerken, uçuş için olumsuz etkisi olan kararsız meteorolojik sistemler ve buna bağlı kümülonimbus bulutlarının bulunduğunu biliyoruz. uçak buzlanma şartlarına girdiği için pitostatik sistemde tıkanıklık olması muhtemel nedenlerden biri. diğer yandan raporda, uçak üç gün önce sharjah meydanı'na indiğinde ilk önce koruyucu kılıfları takılmadan park etmiş olduğunu, pitot tüpü ve diğer sistemlerin koruyucu kılıflarının daha sonra takıldığı bir görgü tanığının ifadesiyle bildirilmiş. uçağın dubai'de bulunduğu sürede kum fırtınası olduğu bilgisi de var. bu da çok önemli bir ayrıntı ve akla 1996'daki birgen air kazasını getiriyor. kum fırtınası sırasında pitostatik sisteme giren bir kum tanesi, uçuş sırasında bu sistemi tıkamış ve sürat saati ve uçuş bilgisayarının hatalı veri aktarmasına sebep olmuş olabilir.
raporda da yazdığı gibi ikinci pilot unreliable speed check list'i okumaya başlıyor ancak kaptan pilot tarafından üç kez bölünüyor. bu bir diğer ölümcül hata. raporda da yazdığı gibi, kaptan pilot etkili bir crm uygulayamıyor. cvr verisine göre ikinci pilot check list'i okurken kabine dönüp yolcuları sakinleştirici sözler söylediğini anlıyoruz. buradan da steril kokpit kuralının uygulanmadığını, kokpitte görsel ve işitsel ikazlar varken, uçak aerdoinamik olarak tutunmasının zor olduğu bir seviyede uçarken, kaptan pilotun iş yükünü doğru bir şekilde bölüştüremediğini ve ne yazık ki etkili bir crm uygulayamadığını kanaatine ulaşıyoruz.
kaptan pilotun toplam 4 bin küsur saat, uçak tipinde 1000 saat, ikinci pilotunsa toplam 1400 saat ve bu uçak tipinde 140 saat uçuşu olduğu bilgisi mevcut. cvr ve fdr kayıtlarından anlaşılan, kaptan pilot verdiği yanlış kararlarla uçağını yeterince tanımadığı izlenimi veriyor. sürat saati arızasını doğru bir şekilde kavrayamaması, ardından otomasyon sisteminin verdiği tepkilere göre kumanda vermesi, uçuş kontrol sisteminin hatalı veri yüzünden yanlış çalışabileceği olasılığını değerlendiremediğini anlıyoruz. daha önce thy airbus filosunda uçan ve farklı bir uçak tipinde 1000 saat uçuşla sorumlu kaptan pilot olan merhum meslektaşımızın, yeterince tecrübe kazanmadan kaptan yapılıp yapılmadığı sorusu maalesef kafaları kurcalıyor.
havacılık psikologlarının odaklanma ya da fiks olma dedikleri, eldeki göreve sabitlenip etrafta olup biten diğer olayları kaçırma olgusu bu kazada karşımıza çıkıyor. şirketin sahibinin kızının ve arkadaşlarının yolcu olarak uçması, uçuştan önce kaptan pilotun şirketin sahibi ile telefonda görüşerek inecekleri zamanın bilgisini vermesi, kaptanın fiks olmasına etki eden faktörlerden olabilir.
raporda, uçağın üreticisi kanadalı bombardier firmasının hava sürati göstergesi ve elektrik sistemindeki arızalar konusunda kaza soruşturmasına destek vermediği eleştirisi var. bombardier firması ise kazaya ilişkin incelemenin yapıldığını ancak elde edilen sonuçların, iran'a uygulanan ambargo nedeniyle kazayı soruşturan iran sivil havacılık otoritesi ile paylaşılmadığını belirtmiş.
bu arada bombardier firmasının ürettiği crj-200 uçak tipinin karıştığı 2004 yılındaki pinnacle airlines kazasındaki benzerliğe dikkat çekilerek, bu uçakların tasarım itibariyle (t kuyruk ve dikey stabilizeye monte edilmiş motorlar) uçuşta motor durması tehlikesine açık olduğu eleştirisi var. bombardier firması, uçağın limitlerine uygun kullanıldığı takdirde son derece emniyetli olduğunu ve kazaların limitlerin dışına çıkılmasından kaynaklandığını belirtmiş.
11 kişinin hayatını kaybettiği bu elim kazada, eldeki sınırlı veriyle bir pilot olarak benim yaptığım çıkarsamalar bu şekilde. bu kaza sonucu hayattan kopan 11 genç kadının hatırasına saygıyla...