Yanlış Bilinenler ve Bilimsel Doğrular: Ritalin, Beyninizi Nasıl Etkiliyor?

ritalin sanılanın aksine bir dopamin salgılayıcısı değildir, bir dopamin geri alım inhibitörüdür. iki nöronun arasını hayal edelim. burada bir boşluk var ve ihtiyaç oldukça veya mesela bu durumda ritalin kullanıldığında bu boşluktaki dopamin molekülü sayısı artar. bu demek değildir ki ritalin dopamin salgılanmasına sebep oldu. aslında ritalin sadece bu boşluktaki dopaminlerin temizlenmesini önlüyor (nöronların içine geri alınmasını)

bu aslında tam olarak bu ilacın 'iyi' uyarıcılardan biri olma sebebi. metamfetamin veya amfetaminler gibi dopamin hücrelerini boşaltmaz ve sadece halihazırda olan dopaminlerin temizlenmesini önler. ne kadar böyle desem de bu dopamin reseptörlerinizin azalmasına engel değil, ritalin de her uyarıcı gibi dopamin sisteminizi bozma riski taşır.

bir saniye duralım. *derin bir iç çekiş* dopamin sinaptik boşlukta arttıkça heves ve motivasyon artıyor, antidepresanlar da serotoninin geri alınmasını önlüyor, serotonin mutluluk, dopamin , heves, hırs, motivasyon ve noradrenalin ise korku, kaç & savaş, heyecan hormonu, öyle değil mi?

hayır, öncelikle bunlar hormon bile değil. bunlar nörotransmiterler. öyle ise neden hormon dedim?

size basitleştirmelerden bahsetmek istiyorum ve basitleştirmeler yanlış yapıldığında ortaya çıkabilen bu tarz saçmalıklardan. instagram reellerinde dopamin ve serotonin hakkında herhangi bir şey izlediyseniz onlardan hormon diye bahsedildiğini görmeniz çok olası. bu basitleştirmelerin yanlış yapıldığında nelere sebep olduğunu gösteren sadece bir tane örnek. konu beyin ve nörotransmiterler olunca basitleştirmeler çok kullanılır. nörolojik ve farmakolojik çoğu durumda basitleştirmeler fazlasıyla kullanılır. bunlar doğru yapıldığında dahi büyük sorunlar ortaya çıkar. lütfen beni takip edin, biraz daha derinlere gidelim.

monoamin hipotezi. buradan başlayalım, bu hipotez temel olarak der ki depresyonun asıl sebebi serotoninin az olmasıdır. aynı zamanda bu hipotezle beraber eğer öyle ise serotonin mutluluktur, dopamin hırs hevestir ve noradrenalin... vb. düşüncesi paket gelir. öyle ise bu hipoteze bir bakalım, bu ritalini anlamamızda da bize çok yardımcı olacak.

bu hipotez psikiyatrlara da çok makul gelmişti vaktinde, ilaç firmaları da bu hipotezi de arkalarına alarak ssrı'ları (bkz: ssri) (bkz: serotonin geri alım inhibitörü) daha doğrusu en ünlülerinden biri olan prozac'ı ortaya çıkardı. bazılarınızın hayallerini yıkmak gibi olmasın ama prozac elbette ki ne en başarılı antidepresanlardan birisi ne de en güvenlilerinden. her şeyde olduğu gibi konu hep paraydı. bu hipotez, psikiyatrların olaya makul bakışı, ortalama bir güvenlik profili ile beraber prozac çok sattı ve sahiplerini zengin etti ve etmeye devam ediyor. daha çok satış daha çok araştırma demek ve daha çok bozuklukta kullanım için de araştırma daha çok hasta demek ve bu döngü ile hala prozac en çok satılan psikiyatrik ilaç ve en çok satan ilaçlardan biri olarak yerini korur.

monoamin hipotezi mantğına göre, bir serotonin geri alım inhibitörü (serotoninin temizlenmesini engelleyen) olan prozac, serotonin sayılarını arttıracak, hasta serotonin arttığı için mutlu hissedecek ve düzelecektir, öyle değil mi?

o da ne! araştırmalar yapılmaya başlandı ve hikaye devam etti, fakat çok ilginç bir şey ile karşılaştılar, evet. prozac serotonini arttırıyordu. ancak garip bir durum vardı, hastalar ilaca başladıktan taa 12. haftaya yani 3. aya kadar herhangi pozitif bir etki bile görmeyebiliyordu. çoğu zaman da herhangi bir etki için en az 4 - 6 hafta beklemeleri gerekiyordu. bu süre dışında sadece yan etkiler, daha kötü hissetmeler hatta intihar riskinin artması bile söz konusuydu. bu arada, elbette ilk günden etkisini hisseden veya 1. haftadan etkisini hisseden küçük bir grup da var. bu grup plasebo etkisi mi yaşıyor yoksa ilaç onlara gerçekten erken mi etki ediyor başka bir vakit tartışalım.

eğer serotonin arttıysa hastalar niye iyi hissetmiyor? acaba bu ilaçlar serotonini arttırıyor fakat hormonlar misali hastalar belli bir süre sonra mı pozitif etkileri deneyimliyordu? serotonin konsantrasyonunu artması için bir vakit mi geçmeliydi? bir de ne olsun, monoamin hipotezine bir darbe daha. hastaların düzelmeye başladığı vakitlerde ve uzun süreli kullanımda serotonin konsantrasyonunun azaldığı bulundu ancak bu konsantrasyonun azalmasına yarışır bir şekilde hastalarda da pozitif etkiler gözlemleniyordu.

özet olarak, serotonin artan vakitlerde (ilk başlarda) hastalar kötü hissediyor ve serotonin konsantrasyonu azaldığında ise absürt bir şekilde hastalar iyileşiyordu. monoamin hipotezi yanlıştı. aslında yanlıştı demem pek doğru olmaz, tamamlanmamıştı. basitleştirme yapmayalım.

aslında olay biraz daha farklı işliyordu, duygular ve duygudurumlar spesifik tek bir molekülün konsantrasyonuna bağlı olan şeyler değil, bunun aksine beynin farklı kısımlarında, farklı nörotransmiterlerin, farklı oranlarının kişiye özel konsantrasyonlarının oluşturduğu ahenk içindeki durumlardı. mesela beynin stres ve endişe merkezi olan amygdala'da dopamin artışı pek tatlı bir deneyim değil iken prefrontal korteks yani ön beyinde dopamin artışı uzun vadeli planlara sadık kalmada, motivsayonda ve bilişsel etkinliklerde artışı getiriyordu. mesela mutluluk sadece serotonine bağlı değildi elbette, depresyon da öyle. serotoninin belli yerlerdeki artışı mide bulantısı ve ishal yapabiliyorken başka yerlerde de aşka sebep olabiliyordu. daha doğrusu, farklı yerlerdeki farklı dopamin serotonin ve noradrenalin karışımları bir ahenk içinde duyguları yaratıyordu, sanki bir tür kokteyl gibi.

e monoamin hipotezi antidepresanların çalışmasını açıklayamıyorsa ve tam aksi oluyorsa, bu ilaçlar nasıl işe yarıyordu? sonuçta başarılılar. dürüst olmak gerekirse pek de başarılı değiller, majör depresyon ve ağır vakalar dışında küçük durumlarda kullanılmalarına ben şiddetle karşıyım. çünkü araştırmalar zaten bu tarz durumlarda etkili olduklarını bile gösteremiyor. ileri vakalarda ise tartışılmaz başarıları var ve başka bozukluklarda da tartışılmaz başarıları var mesela ocd. (bkz: ocd) (bkz: obsesif kompulsif bozukluk) çalışma mekanizmaları sanılandan biraz daha farklıydı, günümüzde çalışma prensiplerinin başta gelen bir serotonin artışıyla beynin homeostaziyi sağlayarak kötü olan yerlerdeki reseptörleri azaltıp iyi olan yerlerdekini arttırmaya yönelik davranmasını temel alan bir düşünce ile bakmak daha doğru. malesef şu an hala basitleştiriyorum. hala benimle misiniz? çünkü işler daha da garipleşecek.

aslında ssrı'lar, yani serotonin geri alım inhibitörleri sadece serotonin geri alım inhibitörleri değiller, çoğu ve neredeyse hepsi farklı reseptörlerde farklı şekillerde etki ediyor, serotoninin bile türlü farklı reseptörleri var ve her ssrı'in bunlara bağlanma kuvvetleri ve oranları farklı. bunlara ki değerleri ile bakılıyor. çoğu bu tarz ilaç aslında çoğu reseptöre belli belirsiz az da olsa küçük şiddetlerde bağlanabilir, bazıları var ki 7-8 reseptöre bile bağlanabiliyor, sigma reseptöründen glutamata, dopaminden serotonine ve noradrenaline. bunlara serotonin geri alım inhibitörü denilmesinin tek nedeni en kuvvetli bağlandıkları yerlerin serotonin ile alakalı reseptörler olmasından geliyor. bu yüzden farklı ssrı'lar var, mesela lustral biraz daha dopamine de bağlanan bir antidepresan olduğundan bir tık daha enerji veren bir antidepresan olarak değerlendirilir. ancak bu bile pek doğru değil, çünkü internette, forumlarda ve birçok hastada direkt olarak lustral gibi güya biraz da enerji vermesi gereken bir antidepresanın aşırı negatif etkiler yapıp uyku yapmasına sebep olduğunu görürken celexa (escitalopram) gibi bir antidepresanın enerji verdiğini görebiliyoruz. ki escitalopram dopamin reseptörlerine çok daha az bağlanır ve aslında çok daha uyku yapması gereken bir antidepresan, genelde de öyledir aslında.

size monoamin hipotezi yanlış değildir, tamamlanmamıştır dediğimi hatırlıyor musunuz? yalan söyledim. monoamin hipotezi yanlıştır. aslında depresyon, sadece serotonin, dopamin ve noradrenalin (bkz: norepinefrin) gibi nörotransmiterlerin azlığından kaynaklanan bir durum değil, glutamat ve gaba gibi farklı molekül ve reseptörlerin, ve bu sistemlerin hatalı işlemesinin de sebep olabildiği, karmaşık bir formüldür.

ben ne anlatıyorum böyle? biz ritalinden bahsetmiyor muyduk? afedersiniz, metilfenidat'ın etkileri dopamin ve noradrenalin taşıyıcılarının inhibisyonunu, serotonin 1a reseptöründe agonist aktivitesini, vmat-2'nin yeniden dağıtılmasını içerir. glutamat ve opioid sistemleriyle etkileşimlere dair kanıtlar da vardır.

vmat-2, beyindeki küçük bir postacı gibidir. bu postacılar, önemli mesajlar taşıyan dopamin ve noradrenalin gibi kimyasalları (nörotransmiterler) depolarlar.

monoamin hipotezi, dehb'nin beynin dopamin ve noradrenalin gibi monoamin nörotransmiterlerindeki dengesizlikten kaynaklandığını savunan bir teoridir. bu teoriye dayanarak, ritalin gibi dopamin ve noradrenalin seviyelerini artıran stimülan ilaçlar, dehb semptomlarını hafifletmede etkili bir tedavi yöntemi olarak görülüyor.

ancak son yıllarda yapılan araştırmalar, monoamin hipotezinin dehb'in karmaşık etiyolojisini tam olarak açıklayamadığını gösterdi. beyin görüntüleme ve moleküler biyoloji gibi alanlarda yapılan çalışmalar, dehb'in dopamin ve noradrenalin sistemlerini aşan çok daha geniş bir nörobilimsel ağa bağlı olduğunu ortaya koymuştur.

bu bağlamda, ritalin'in dehb tedavisindeki etkinliği monoamin hipoteziyle sınırlı değildir. ritalin'in, beynin farklı bölgelerinde bulunan ve dehb'de rol oynayan nörotransmitter sistemleri ve nörosirküitleri üzerinde çeşitli etkileri olduğu bilinmektedir. bu etkiler arasında, dikkat ve konsantrasyonla ilişkili bölgelerdeki nöronal aktiviteyi artırmak, dopamin ve noradrenalin salınımını düzenlemek ve beynin ödül ve motivasyon sistemlerini etkilemek yer alır.

monoamin hipotezinin yanlış olması, ritalin'in işe yaramadığı anlamına gelmez. ritalin, beyindeki dopamin ve noradrenalin seviyelerini etkileyerek dehb semptomlarını hafifletmeye devam etmektedir. ritalin'in etki mekanizması monoamin hipotezinin sunduğundan daha karmaşıktır. ritalin, beyindeki diğer nörotransmitter sistemlerini de etkileyebilir ve dehb'in altında yatan karmaşık beyin fonksiyonlarını etkileyebilir.

hala benimle misiniz? eğer öyle ise monoamin hipotezinin birçok zihinsel bozukluğu tam olarak açıklayamadığı ve bazı hastalarda aşırı basitleştirilmiş bir bakış açısı sunduğunu artık anlamış olmalısınız. monoamin hipotezi, bazı zihinsel bozuklukları anlamak için faydalı bir çerçeve sunduğunu, ancak birçok sınırlaması olduğunu da. ve nihayetinde sayın okur, şimdi sana uzun uzun düşünmen için bir soru:

monoamin hipotezinin yanlışlığı, ritalin'in uzun vadeler sonrasında dopamin konsantrasyonunu azaltması (tıpkı antidepresanlar ve ssri ların serotonine yaptığı gibi) ritalin'in dehb tedavisindeki etkinliği ve antidepresanların da depresyon tedavisinde kullanımı hakkında bazı tartışmalara yol açtı bazı uzmanlar, ritalin'in semptomları hafifletmede etkili olabilse de, bozukluğun temel nedenini ele almadığını savunmakta. peki ya sence? bu ilaçlar nihayetinde sadece semptomları iyileştiren ve daha büyük bir sorunu geciktiren, gitgide enfekte olan bir yaraya sadece yara bandı yapıştırma görevi gören dolayısı ile de asıl sorunu gizleyerek daha kötü şeylere neden olan şeytanlar mı yoksa sahiden işlevsel ilaçlar mı?

uyuşturucularda olduğu gibi, ilaçlarda da size hiçbir zaman iyi veya kötüyü ben söylemeyeceğim. benim yazılarda amacım size sadece olup biteni uzaktan bir bakış açısıyla göstermek. bu yazımla artık dehb birisinin kafasından geçen karmaşayı, bazen küçük bir şeyi anlatmak için farklı farklı yerlere atlamasını, bu doğalarından ötürü ne kadar çok konuşsalar kendilerinde uzun uzun anlattığı olay örgülerinin kafalarının içinde tıpkı bir ağ gibi bağlantılı ve parçalanamaz olduğunu göstermiş olmalı. basitleştirmeler ve dehb'den aynı çatı altında bahsettik çünkü dehb bireyler basitleştirmelerde zorlanabilir, bazen çok hatalı ve fazla basitleştire de bilirler. bu oranı tutturamamanın ta kendisi dehb'dir. dehb bir tür 'yaramaz çocuk' sendromu değil, okullarda sorun olan bir şey değil, hayatın her kısmında mağdurlarını zor duruma düşüren karmaşık bir bozukluktur.

umarım bu yazım size aynı zamanda neden yazılarımda basitleştirmeler kullanmak zorunda olduğumu da göstermeme yaramıştır. farmakolojik ve biyolojik kısımlara bu kadar uzun girersem okuyanların hepsi ya sıkılır, ya da anlamaz, ya da bıkar. elbette paylaşmak istediğim çok şey var, fakat bu tür şeylerin doğası gereği bunu yapamam. entrylerimin kötü amaçlı kullanıma bir rehber olmamasını da garanti etme zorunluluğunun bana verdiği kısıtlamalar, belli bir kitleye hitap edebilme gereksinimi, bu konuları sadeleştirme gereksinimlerinden ötürü ben de basitleştirmelerin kurbanıyım. dolayısı ile anlattıklarım yanlış yorumlanmaktan yanlış anlaşılmaya, eksik olmaya, ve sağlıkla ilgilenen kişilerin yetersiz bulabilmesine sebep olabilir. bu tür konularda yorumlarınıza ve mesajlarınıza her zaman açığım ve fazla şiddetli, tehlikeli basitleştirmeler yaptığımı düşünürseniz bana yazabilirsiniz.

basitleştirmeler bize kılavuz olan bir deniz feneri olabiliyorken, aynı zamanda kavramların özünü anlayabilmek ile aramıza mesafe koyan duvarlar da olabiliyor. yapabileceğimiz en iyi şey bir yandan da bir miktar kaynaklarımıza güvenmek, fakat her zaman araştırmalara güvenip sorgucu yaklaşmak. ben elbette bana güvenmenizden hoşnut olsam da, güveninizin sizi kendi araştırmanızı yapmaya engel olmasını, kusursuz bir doğru olarak yazılarımı kabul etmenizi hiç istemem.

ve bütün bu yazdıklarım, tek bir cümle ile basitleştirilebilir: "her zaman kendi araştırmanızı yapın ve kendiniz öğrenin." :)