Japonya'da Çalışan Bir Doktordan COVID-19'un Gidişatına Dair Bir Değerlendirme
gelin, 30 mart itibarıyla bilgi durumumuz ne durumda, virüs ve hastalığın seyri nasıl gidiyor, biraz düşünce pratiği yapalım. yazı büyük ihtimalle 15 dakikada okunabilecek bir yazı, o yüzden kahvelerinizi yapın gelin.
uzmanlık alanım daha çok metabolik hastalıklar, biraz da immunoloji ve kanser, dolayısıyla viroloji/enfeksiyon uzmanı veya halk sağlığı uzmanı değilim. doğru bilgilendirilmenin gerçekten çok önemli olduğuna inanıyorum. ekşi sözlük'ün de bu açıdan önemli bir platform olduğuna inanıyorum. youtube'dan izlediğim kadarıyla yalan yanlış birçok bilgi savruluyor ortalarda. biraz da buna istinaden, kendi gözümden bazı şeyleri burada paylaşmak istedim.
şimdi bugün itibarıyla ülkelerin bu hastalığa yaklaşımını 3 şekilde kategorize edebiliriz
1. fulş izolasyon: buna en iyi örnekler bence yeni zelanda ve israil. bu ülkeler gibi sınırları iyi kontrol altındaki bazı ülkeler, çok ciddi bir sınır kapatma, bazı durumlarda 8 haftaya varan zorunlu bir sokağa çıkma yasağı, herkesin tam kayıt altına alınması ve kayıt altında hareket etmesi gibi çok sert ve sağlam uygulamalara gittiler. eğer coğrafik olarak avantajınız varsa uygulanabilecek bir strateji, yalnız bu olayın şöyle bir dezavantajı var. ülkenizi tam ve etkili bir asi geliştirilene kadar bu şartlar altında tutmanız gerekiyor (bu konuya sonra tekrar geleceğim). yani normal hayata dönebilirsiniz bir aşamadan sonra, ama sınırlarınızı sürekli kapalı tutmanız gerekecek.
2. kontrollü salınım: şimdi bu kategoriye nüfusunun belki de yüzde 20'sinin 30'unun enfekte olduğu, enfeksiyon sayılarının yüksek ancak olumlu vaka sayılarının düşük olduğu ülkeleri örnek verebilirsiniz. bu grubun en iyi temsilcisi güney kore. almanya da fena gitmiyor. harıl harıl test yapıp hastalık nerede ortaya çıkarsa onu çemberleyip, kümelenmelerin yayılmasını önlemeye çalıştılar. hastalık yavaş yavaş yayıldığı için de hastane, yoğun bakım, doktor, yatak vs. krizlerine çok girmeden, hasta olanlara gerekli müdahaleleri yapıp olumlu vaka sayısını düşük tuttular. güney kore'nin aylardır bu stratejisinde pek bir değişiklik görmüyoruz, büyük ihtimalle de nüfusunun yüzde 70'i 80'i enfekte olana kadar bu politikadan vazgeçmeyecekler. ellerinden geldiğince insanın hayatını kurtararak, bir yandan da virüsün yayılmasını kontrollü olarak takip ediyorlar (bence uygulanabilecek en avantajlı strateji bu, ileride açıklayacağım). bu ülkeler normal hayata birinci gruptaki ülkeler kadar hızlı dönemeyecekler.
3. sürü bağışıklığı: şimdi aslında 2. ve 3. grupların hedefledikleri şey aynı şey, bu "sürü bağışıklığı" denen olay... ancak bu olaya yaklaşımları başka... güney kore yavaş yavaş, sindire sindire kontrollü bir şekilde bu noktaya varmaya çalışırken, ingiltere ve özellikle japonya, benim gözümde önemli bir medikal kumar oynayarak, radikal bir şekilde sürü bağışıklığını hedeflediler. ingiltere baktı, birkaç ay içinde 300.000 kişinin ölmesi söz konusu olabilir, politikalarında değişikliğe gittiler. japonya'nın ise henüz bu politikada çok ciddi bir değişime gittiğine yönelik bir bulgu yok.
japonya özelinde bir iki laf edelim
dün, japonya'nın belki de gelmiş geçmiş en önemli komedyeni, covid-19'dan öldü. ken shimura 70 yasındaydı (japonlar için genç sayılabilecek bir yaş). japon medyasından toparladığıma göre bilgiler şu yönde:
- 17 mart, ken ilk semptomları gösteriyor ve işe gitmiyor, evde kalıyor (ilk günden beri japon yetkililer çok hasta olmadıkça, yani ateşler içinde de yansanız evde kalmanız gerektiğini öğütlüyorlar).
- 19 mart, ken'in durumu kötüleşiyor.
- 20 mart, ken hastaneye yatıyor.
- 23 mart, ken'in yeni koronavirüs testleri pozitif çıkıyor.
- 29 mart, ken ölüyor.
eğer 70 yaşındaki ken, ilk semptomları göstermeye başladığında bir hastane tarafından kabul edilip, kendisine test yapılsaydı belki de bugün ölmeyecekti. yine 17 mart (ve büyük ihtimalle daha öncesinden başlayan) enfeksiyonu dolayısıyla 20 mart'a kadar hastalığı yaymayacaktı, ancak her ne kadar kişisel olarak ben de bunu kabul etmek istemesemde, yaşanan olaylar japon hükümetinin istediği çerçevede gerçekleşmiş gibi görünüyor. yani japon hükümetine göre 3 - 4 gündür geçmeyen bir ateş, nefes darlığı ve öksürmeniz varsa, bu halden sonra size "belki" test yapıyorlar. nitekim benim bu belirtileri gösteren bir arkadaşıma x-ray çekildi ancak halen test yapılmadı. böyle bir ortamda japonya'da ocak ayından beri toplamda test edilen kişi sayısı 20.000'i bulmadı. ancak ölmek üzere olan hastalara test yapıyorlar. ayrıca sokağa çıkma yasağı vesaire de gelmedi. önceki gün 6000 kişi seyircilik bir dövüş müsabakası organize edildi mesela. bu, şu demek: siz virüs tarafından enfekte olun, eve gidip geçmesini bekleyin, geçmezse de dayanabildiğiniz kadar dayanın (japon felsefesindeki "gaman" olayı), eğer ölmek üzereyseniz hastaneye gelin ve sizi tedavi etmeye çalışalım. bu arada arkadaşıma neden x-ray çekildiği ama halen test yapılmadığına da yazının ilerleyen kısımında değineceğim.
şimdi virüsün dinamiklerini çok iyi bilemiyoruz. eğer virüs çok hızlı yayılıyorsa öldürücülüğü de o yönde fazla olur (hastane sayısı, yoğun bakım, doktor/yatak sayısı vs). ha eğer virüsün yayılma hızı düşük ama etkiliyse de, bu sefer olumlu vaka sayısını bir şekilde daha aşağıda tutabilirsiniz, ancak bu sefer de virüsün ekonomiye etkisi çok kötü olur, çünkü bu haftalarca hatta aylarca bir ülkenin ekonomisinin durması demek. ekonomik olarak çok da iyi durumda olmayan japonya'nın bu riski göze alamayarak, böyle bir kumar oynamaya karar verdiğini düşünüyorum. bunda olimpiyatlar da çok etkili oldu, ancak şimdi gördüler ki astarı yüzünden pahalı, son 48 saattir hükümetten yasaklara dair daha çok tavsiye duymaya başladık. çok büyük ihtimalle onlar da ingiltere gibi önümüzdeki birkaç hafta içinde sağlam önlemler almaya başlayacaklar.
yukarıda belirttiğim 3 grubun dışında bir grup daha var, buna da 3.5 grubu diyelim
(kelimenin çağrışımıyla hiçbir ilgisi yoktur). başta epideminin dinamiklerini anlayamayıp, hazırlıksız yakalanan ülkeler bunlar. tabi ki başta italya, ispanya, bir şekilde fransa, abd örnek olarak gösterilebilir. bu ülkeler ister istemez 3. gruptaki ülkelerin uygulamasına gittiler bir süre için, ancak bunu kontrolsüz yaptılar! japonlar gibi kişisel disiplinleri ve hijyenleri de üst düzeyde olmadığı için, enfeksiyon yayılım hızı japonya'dakinden çok daha hızlı oldu ve sağlık sistemleri felç oldu bu ülkelerin. dolayısıyla kurtarabilecekleri çoğu hastayı da kaybetmeye başladılar.
ülkemizdeki vaka sayılarındaki artış, ne yazık ki türkiye'nin bu gruba girmiş olabileceğini gösteriyor ve hepimiz umalım ki ülkemizde, belirttiğim ülkelerdekine benzer bir olay yaşanmasın. bizde de olayın vehameti gerektiği zamanda kavranamadı, ancak bu erken aşamada, bir haftalık bir değişiklik bile önemli sonuçlar doğurabiliyor. yani o kazanabileceğiniz bir hafta ile mesela italya yerine kanada olabiliyorsunuz vaka ve ölüm oranları açısından. hepimiz böyle şanslı olduğumuzu umalım.
şimdi gelelim önemli bir konuya: nereye gidiyoruz? bu hastalık nasıl sona erecek?
bu başlık altında 3 şey değerlendirebiliriz:
1. virüse karşı bağışıklık gelişmesi
2. asi çalışmaları
3. ilaç çalışmaları
açıkçası kişisel fikrim, ilaç çalışmaları bence en az önemli olanı, bunun nedenlerine virüsün yapısını ve enfeksiyon özelliklerini anlatırken değineceğim.
gelin biraz bağışıklık konuşalım. 1. ve 2. konuları da bu kısım altında değerlendirelim
tıp bilimlerinde bulaştırma 4 grupta değerlendirilir:
a. hava yoluyla (hapşırma, öksürme vs.)
b. direkt temas
c. dolaylı temas (plastik, pvc, çelik, karton yüzeyler),
d. dışkı/ağız yoluyla (f diyagramı diye bir şey var, ilgilenenler baksın)
şimdi siz bir şekilde bu patojeni, yani virüsü aldığınızda henüz vücudunuzda bir bağışıklık sistemi reaksiyonu oluşmamış oluyor. yani mesela bir aşamada size virüs testi yapsak pozitif çıkarsınız da bir antikor testi yapsak pozitif çıkmazsınız. şimdi, bir epidemik sırasında gerçekte kaç kişinin enfekte olduğunu anlamak için asıl bakılması gereken "antibody conversion rate" yani seroconversion denen olay. yani antikora dönüşme oranı denebilir. eğer seroconversion gerçekleşmişse bu hastalığa kanda kolaylıkla bakılabilir. bunun da nedeni şu: enfeksiyonun ilk aşamalarında vücudunuz da çok fazla virüs varken az sayıda antikor vardır. dolayısıyla olan antikorlar virüslere bağlanırlar ve serbest antikor bulamayız. halbuki serbest virüs bulunabilir. enfeksiyonun ileri aşamasında ise daha fazla antikor üretildiği için bu sefer antikorlar sayıca çok fazla olurlar ve bütün virüslere bağlanmalarına rağmen, kanda halen serbest antikorlara rastlarız. bu bahsettiğim süreçlerin yaşandığı aşamalarda, yanlış negatif sonuç alma şansı yüksektir. çoğu zaman sonuçları negatif çıkan biri bu yüzden tekrar test edilir.
şimdi bir kere bu seroconversion aşamasını atlatırsanız, immunolojik hafızanız sizi bu virüsle tekrar enfekte olmanız karşısında korur, çünkü vücudunuz artık o virüsü ve üretilecek antikorları hafızaya almıştır. işte yukarıda belirttiğim 2. ve 3. gruptaki ülkeler bu seroconversion aşamasını en az hasarla atlatmaya çalışan ülkelerdir. 1. grubun aşı bağımlısı olması da yine bu nedenledir. virüsle temas etmeyen yeni zelandalı insanlar, dolayısıyla bir seroconversiyon geliştiremezler ve virüse karşı bağışık olamazlar. bir gün aşı geliştirildiğinde bunu yapay yollardan yapacaklardır, ancak o zamana kadar da kendilerini bu virüsten korumak zorundadırlar.
şimdi bunu anlatmamın diğer bir nedeni de şöyle; elimizde çeşitli antikorları test edebildiğimiz serolojik bir testimiz olursa, virüsün halen ortalarda olup olmamasından bağımsız olarak, bu testi pozitif çıkan kişiler, rahatça insan içine karışabilirler çünkü kanlarında bu virüsü durdurabilecek antikorlar artık bulunmaktadır. açıkçası benim fikrimce, bir gün bu serolojik testi geliştirdiğimizde, antikor testleri pozitif çıkan insanlara bir kimlik kartı verilebilir ve bu insanlar özgürce hayatlarına devam edebilirler.
şimdi bu aşamada şöyle bir sorun söz konusu: influenza ya da nörovirüs örneklerinde görüldüğü gibi, virüsler o kadar hızlı değişim göstermektedirler ki bu virüs enfeksiyonlarına karşı nihai bir immüne reaksion geliştiremiyoruz. bu virüs genomunun mutasyona uğrama sıklığı ve işlevselliği ile ilgili bir konudur; virüs uzmanı arkadaşlar bu konuyu daha iyi açıklayabilirler. şimdi sürekli mutasyona uğrayan virüslere karşı "genotype-specific herd immunity" diye bir konu var. yani virüs genomuna dayalı olarak gelişen sürü bağışıklığı... yani bir virüsün farklı formlarına karşı, farklı antikorlar geliştirebiliyoruz. ancak bu aynı zamanda şu anlama da geliyor: virüs tarafından enfekte olup, seroconversion yoluyla geliştirdiğiniz antikorlar, virüsün mutasyona uğramış diğer bir hali karşısında ise yaramayabiliyor. açıkçası beni en çok endişelendiren konu bu. bu konunun diğer bir dezavantajı da şöyle: virüs, nasıl sizin bağışıklık sisteminize karşı trikler geliştiriyorsa, asi çalışmalarına karşı da aynı trikleri sergileyebilir. yani özellikle de grip asılarında gördüğümüz üzere, güzel bir aşı geliştirip, antikorları vücuda yapay olarak ürettirebiliriz, ancak virüs zamanla form değiştirip bu asıyı yetersiz kılabilir. bakın, geçersiz kılar demiyorum. aldığınız aşı virüsün o formuna karşı hep etkili olacaktır, ancak yeni formuna karşı benzer bir savunma sağlamayacaktır.
yani serolojik açıdan pozitif çıktınız, size bir kimlik kartı verildi, artık normal hayatınıza devam ediyorsunuz... işte bu aşamada yukarıda belirttiğim gibi bir sorunla karşı karşıya kalınabilir. bu konuda ne yazık ki bir yorum yapmak için çok erken. birkaç aya bu konu daha iyi anlaşılabilir.
şimdi, size anlattığım nedenden farklı olarak, testlerde yalancı negatif çıkmasının bir nedeni daha var. yukarıda arkadaşımdan x-ray istendiğini ancak virüs testi yapılmasının istenmediğini belirtmiştim. bazı vakalarda akciğerlerde covid-19 hastalığı benzeri semptomlar görülürken, test sonuçları negatif çıkıyor. bunun nedeni bu yeni koronavirüsü test etmek için örnek alınmasının çok da kolay bir konu olmayışı. önceki yazılarımdan birinde, virüsün enfekte ettiği hücre tiplerinin ne kadar derin olduğundan bahsetmiştim. işte bu, örneği alacak sağlık çalışanı açısından bir zorluk teşkil etmekte, ve iyi örnek alınamadığında hastalığın negatif çıkması çok olası. yine bu olay da bize kan testlerinin nasıl biran önce yaygınlaşması gerektiğini ortaya koyuyor.
şimdi yine bu aşamada belirtilmesi gereken bir konu daha var. diyelim ki virüs, influenza gibi hızlı form değiştirmeyen bir virüs, dolayısıyla bir kere seroconversion yaşadığınızda, ve serolojik olarak antikor pozitif olduğunuzda artık kendinize bir "covid-19 felaketzedesi" diyebiliyorsunuz. size bir kimlik kartı verildi, hayata döndünüz. "community transmission" (komünite bulaşması) denen olay yüzde 80 oranında gerçekleşti. bu halen komünitenin yüzde 20'lik bir kısmının bu hastalığa karşı hassas ve bir nevi korunmasız olduğu anlamına gelir. işte bu yüzde 20'lik kesimi korumak için biran önce aşı geliştirilmesi gerekmektedir. şu an bizim ülkemizde de uygulanan 65 yaş üstü insanların sokağa çıkmaması, aslında ileriki aşamada uygulanması mantıklı bir şey, ancak bu aşamada belki de o kadar mantıklı değil. 20-40 yaş arası serolojik olarak pozitif çıkan insanlar artık hasta olmayacağı, ve bu hastalığı da bulaştıramayacakları için, bu aşamada 65 yaş üstü insanlar, bir aşı geliştirilene kadar önlem almaya devam ederlerse olumlu vaka sayısı bayağı aşağı inebilir.
yani toparlamak gerekirse
- önemli bir kısmımız, birkaç aya kadar bir şekilde normal hayatlarımıza geri dönebileceğiz.
- şirketler ve üniversiteler etkili, seri ve ucuz serolojik testler geliştirecekler.
- serolojisi pozitif çıkan insanlar hastalığa karşı korunmuş olacaklar.
- kişisel fikrim: hastalığın ölümcüllük oranı dolayısıyla, nüfusumuzun önemli bir kısmı olarak doğal yollardan aşılanabileceğiz gibi duruyor. yani çok güncel bir örnek olarak fatih terim ve rüştü reçber enfekte oldular. serolojik testimiz olduğunda ve bu insanları test ettiğimizde, serolojik olarak pozitif çıktıklarını göreceğiz ve bu insanlar bir daha enfekte olma riski taşımayacaklar. yani "seni öldürmeyen virüs, bağışıklık sistemini güçlendirir" diyeyim, ekstra anlam çıkarmayın.
- enfekte olan bir kişinin tekrar enfekte olması çok komplike bir konu. açıkçası bağışıklık sisteminde bir antikor üretilememesinden çok, virüsün form değiştirmesi olarak düşünüyorum ancak yanılabilirim de.
- bağışıklık sistemi düşük, ileri yaştaki insanlar, nüfusun önemli bir kısmının serolojik olarak pozitif olduğu ileriki dönemde daha az risk altında bulunacaklar ancak sıkı kontrolü elden bırakmayacaklar.
- virüse karşı aşı geliştirdiğimizde bu virüsün etkilerine daha açık insanlar da artık normal hayatlarına devam edebilecekler.
son olarak
bu yazıda temel kimya derslerinden hatırlayacağınız "yüzey gerilimi", yüzey gerilimi bu virüsün enfeksiyonu açısından neden önemli, neden bu virüsten ölüyoruz, neden ilaç araştırmaları aşı araştırmaları kadar önemli değil gibi konulara da girmek istiyordum ancak yazı çok uzadı. eğer japonya'da sokağa çıkma yasağı ilan edilir, benim çalıştığım üniversite ve hastane kapanırsa, bu konulara da ileride girerim. lütfen kendinize dikkat edin ve kendinizi ve sevdiklerinizi koruyun. herkese sağlıklı günler dilerim.
Koronavirüs Testi Pozitif Çıkan Bir Ekşi Sözlük Yazarının Gün Gün Yaşadıkları
Yeni Koronavirüs, Yarasalardan İnsanlara Nasıl Geçti?
