Osteoporoz (Kemik Erimesi) Hakkında Bilmek İsteyeceğiniz Bütün Temel Şeyler
ne anlama geliyor?
osteoporoz, dsö yani dünya sağlık örgütü'nün tanımına göre kemik mikro mimarisinde bozulma ve kırılganlıkta artış anlamına gelir.
osteoporoz'un türleri
1) primer osteoporoz
2) sekonder osteoporoz
primer osteoporoz, yani kemik erimesini tetikleyen herhangi bir hastalık olmamasına rağmen görülen osteoporoz.
bunun da türleri vardır.
a) senil osteoporoz: her iki cinsiyette yaşlanmaya bağlı ıgf-1 gibi büyüme hormonlarının eksikliğinden ötürü kemik yapımının azalmasıyla olan osteoporoz.
b) postmenapozal osteoporoz: kadınlarda adet döneminin sona ermesinden sonra kemiğin yıkımını azaltan östrojen hormonu eksikliğinden ötürü hızlıca kemik yıkılmasına bağlı olan osteoporoz.
c) idiopatik osteoporoz: genellikle çocuk ve ergenlik döneminde saptanan, sebebi bilinmeyen bir tür osteoporoz.
sekonder osteoporoz dediğimiz şey ise genelde 50 yaş altı gibi normalde beklenilmeyen yaş aralıklarında görülen ve sebebi tespit edilebilen osteoporozdur.
en sık sebepleri şunlardır.
- ilaçlar: steroid, epilepsi ilaçları, levotiroksin, proton pompası inhibitörü, antiasit ilaçlar (gaviscon rennie vb)
- hipertiroidi ve hipotiroidi
- kan sulandırıcı heparin (iv kullanımda)
soru: osteoporoz teşhisi nasıl konulur?
cevap: osteoporozlu bir kemik aslında içi boş, iç hamuru azaltılmış ama kabardığı için dışarıdan normal hacimde görünen bir somun ekmeği gibidir.
bunu anlamanın en iyi yolu ekmeği açıp içine bakmaktır, yani kemik biopsisi alıp kemik miktarı azalmış mı diye mikroskopla bakmak. ancak bu maliyetli ve ağrılı olacağı için daha ucuz şeylerle test etmek lazım.
bunun için en sık kullandığımız dexa dediğimiz düşük doz radyasyon ile kemik yoğunluğunu ölçmektir.
soru: kimlere kemik dansitometre çekmeliyiz?
cevap: dsö önerilerine göre şu hastalara yılda 1 defa dexa çekerek tarama yapılmalıdır.
- 65 yaş üstü kadınlar
- 70 yaş üstü erkekler
- 45 yaş üstü kalça veya omurga kırığı olanlar
- herhangi bir yaş erişkinde risk faktörü varsa
peki risk faktörleri nedir?
frax dediğimiz risk faktörlerini ölçen bir yöntem vardır: https://www.sheffield.ac.uk/frax/tool.aspx?lang=tu
burada şu sorulara cevap vermeniz lazım:
yaş, cinsiyet, kırık özgeçmişi,
ebeveynlerde kalça kırık hikâyesi,
sigara, alkol, steroid kullanımı,
sekonder osteoporoz yapan hastalık varlığı
dexa'daki kalça boyun değeri
bu soruların sonucunda size 10 yıllık kalça ya da büyük bir osteoporotik kemik kırık riski verilir.
eğer kalça kırık riski %3'ün üzerinde veya diğer kırık riski %20'nin üzerinde ise ilaç başlanılması önerilir.
bunun dışında yüksek miktarda tuz, kafein tüketimi olanlar, proteinden bol beslenenler, 3'den fazla doğum yapan kadınlar, 1 yıldan uzun süreli emziren annelerde risk az da olsa artmaktadır.
soru: dexa'ya göre osteoporozum var mı nasıl anlarım?
cevap:
burada bir adet örnek kemik dansitometre var. vücutta 2 tane kemiğin yoğunluğu ölçülür. ilk 4 bel omurgasının toplam skoru ve kalça kemiğinin boyun kısmıyla yine kalça kemiğinin toplam skoru.
dsö önerisine göre bu iki bölgenin (femur neck, femur total ve l1-2-3-4 total t skoru) değeri -2.5'dan daha küçük ise osteoporoz söz konusudur.
eğer bu değerler -1'den küçük ama -2.5'dan büyükse, yani -1 ila -2.5 arasındaysa kemikte yumuşama başlamıştır ancak ciddi durumda değildir. bu duruma osteopeni denilir.
soru: osteoporoz ile vücudumda ne kadar kemik kaybederim?
cevap: normal bir insan 20 yaşında iken vücudundaki maksimum kemik miktarına ulaşır ve 40 yaşına kadar bu değeri korur. 40 yaşından sonra her insan her yıl sahip olduğu kemik miktarının %0.25 ila %1 kadarını kaybeder. sonuç olarak tüm yaşam boyunca kadınlar kemiklerinin %40-50 kadarını, erkekler %20-30 kadarını kaybeder.
soru: osteoporozum var, ilaç kullanmak zorunda mıyım?
cevap: osteoporozu olan her kişiye tedavi verilecek diye bir kural yoktur, zira osteoporoz aslında bir hastalık değil saçların ağarması gibi yaşlanmanın fizyolojik bir sonucudur.
ancak kırık bir hastalıktır. osteoporozun kırığa yol açacağı öngörüsü varsa evet ilaç öneriyoruz.
soru: osteoporoz için ne tür ilaçlar kullanmalıyım?
cevap: fda dediğimiz abd'nin yemek ve ilaç yönetimi yapan kurumu ki ilaçlar konusunda rehber alınan kurum burasıdır, fda'in osteoporoz tedavisinde kemik yıkımını azaltan veya yeni kemik yapımına neden olan önerdiği bazı ilaçlar vardır.
bifosfonat ilaçlar: alendronat, risedronat, ıbandronik asit kemik yıkımını azaltır.
serm ilaçlar: kemik ve kalp üzerinde östrojen gibi davranan moleküller. raloksifen kemik yıkımını azaltır
kalsitonin hormonu: yıkımı azaltan hormon
teriparatid: düşük doz parathormon analoğudur ve kemik yapımını artırır.
denosumab: rankl inhibitörü olup kemik yıkımını azaltır.
bunlar arasında en sık kullandığımız ilaçlar kemik yıkımını azaltan bifosfonat grubu ilaçlardır.
bazısı haftada 1 kullanılır (alendronat), bazısı ayda 1 kullanılır (ibandronat). damar içinden yapılan türleri vardır, 3 ayda 1 (ibandronik asit) veya yılda tek doz (zoledronik asit) uygulananı vardır.
bifosfonat ilaçlar kemikte uzun yıllar kaldığı için ileride doğum yapmayı planlayan kadın hastalara önerilmez çünkü gebelik esnasında anneden çocuğa geçerek çocukta malformasyon dediğimiz anomalilere neden olabilir.
yine bifosfonat grubu ilaçlar böbrek üzerinden vücuttan atıldığı için böbrekleri az çalışan (glomerular filtration rate < 30) yaşlılarda kullanılmaz.
bifosfonat dışındaki diğer ilaçlar daha pahalı olduğu için özel durumlarda tercih edilir.
örneğin denosumab prostat kanseri nedeniyle androjen kullanan osteoporozlu erkeklerde ideal ilaçtır. yine meme kanseri olup da hormon tedavisi alan kadınlarda denosumab iyi bir tercihtir. en önemlisi böbrek yetmezliği olan hastalarda bifosfonat kullanamadığımız için denosumab tercih ederiz.
teriparatid en güzel osteoporoz ilacıdır, çünkü yeni kemik oluşumu sağlar. ancak çok pahalı olduğu için ssk sadece şu kriterleri karşılayan hastalara bu ilacı öder.
- 65 yaş üstü olacak
- en az 2 tane kemik kırığı (kalça vertebra) olacak
- dexa değeri -3.5'tan küçük olacak.
bu grup hastalarda endokrinoloji ve/veya geriatri uzmanının bulunduğu sağlık kurulu raporu ile osteoporoz tedavisinde teriparatid hormonu kullanılabilir.
soru: osteoporoz başlangıç aşamasındayım, ne yapmam gerekiyor?
cevap: dexa değeri -1 ila -2.5 arasında olan osteopenik yani kemik yumuşaması olan kişilerde eğer risk faktörü varsa (steroid kullanımı, kırık öyküsü vs) osteoporoz olmasa bile ilaç tedavisi öneriyoruz. ancak risk faktörü yoksa ilaç yerine ilerlemeyi önleyici tedaviler gerekmektedir.
bunlar için günlük 1000-1200 ıu değerinde vitd ve 880-1000mg değerinde kalsiyum içeren destek tedavisini öneriyoruz, bu kombinasyon kemik yıkımını azaltacaktır.
tüm hastalara egzersiz öneriyoruz. genç hastalara ağırlık kaldırmak gibi yüksek yoğunluklu egzersizler önerilir ki bunlar özellikle omurga ve kalça gibi yük taşıyan kemiklerin güçlenmesini sağlar. haftada 2-3 kez ve 20-30 dk süre yeterlidir. daha yaşlı hastalarda yürüyüş ve kamburluğu önlemek için germe egzersizleri yapılması önerilir.
soru: bu ilaçları kaç yıl kullanacağım?
cevap: bildiğimiz üzere bu ilaçları uzun süre kullanmanın herhangi bir zararı yok.
kemik erimesi olduğu müddetçe kırık riski de olacağı için ilaçları sürekli kullanmak gerekmektedir.
bifosfonat ilaçlarda uzman görüşü olarak 2 sene kullan, 1 sene ara ver gibi bir yaklaşım öneriyoruz. bifosfonatlar uzun yıllar kullanıldığında kemik sertliği arttığı için esneklik azalmasına bağlı bazen uzun kemiklerdeki atipik kırıklarla ilişkili olabiliyor, bunu düşündüren yayınlar çıktı: http://tjtes.org/…pdir=travma&plng=tur&un=utd-46595
yine bifosfonat kullanımında sürekli aynı ilaç alımından ziyade arada bir değişiklik yapmayı öneriyoruz. mesela 2 sene haftalık hap olarak alendronat kullanmış birisine bir dahaki sefere aylık hap ibandronik asit verebiliriz.
soru: ilaçlardan fayda gördüğümü nasıl anlarım?
cevap: osteoporoz ilaçları teriparatid hariç yeni kemik oluşumunu sağlamaz. dolayısıyla dexa çekildiğinde omurga ve kalçadaki t skoru kısmında yazan değerlerin artmasını beklememek lazım.
ayrıca dexa'daki değerler hastalığın takibinde kullanılmaz çünkü bu değerler cihazdan cihaza
ufak tefek farklılıklar gösterebiliyor. yine çekim esnasında yatış şeklinize, çekim sonrası yorumlarken tekniker hastasına bağlı değerlerde oynama olabilir. (bkz: operator dependent)
yani benim l1-l4 total t skorum geçen yıl -2.6 idi, ilaç kullandım bu sene -2.8'e düştü, ilaç işe yaramıyor diye düşünmemek lazım.
bu ilaçlar mevcut durumun daha kötüye gitmesini önlemek için vardır ve vücudunuza girdikten sonra mutlaka işe yarayacaktır, düzenli kullanma konusunda tereddüt göstermemek lazım.