260 Kişinin Öldüğü Air India Uçak Kazasının İntihar Şüphesi Uyandıran Ön Raporu
Ön rapordan önemli kısımlar
eafr verilerine göre uçak, kalkış karar hızı v1’i geçti ve 08:08:33 utc’de 153 kt ıas’a ulaştı. vr (havalanma hızı, 155 kt) 08:08:35’te kaydedildi. uçak 08:08:39’da yere-hava sensörlerinde “air mode”a geçerek havalandı.
uçak, 08:08:42’de azami 180 kt ıas hızına erişti; hemen ardından motor 1 ve motor 2 yakıt kesme anahtarları “run”dan “cutoff”a geçti (1 saniye arayla). yakıt kesildiği için her iki motorda da n1/n2 devirleri düşmeye başladı.
kokpit ses kaydında, pilotlardan biri diğerine “neden kestin?” diye soruyor; diğeri “ben kesmedim” diye yanıtlıyor.
her iki motorda n2, minimum idle devrinin altına inerken rat hidrolik pompası 08:08:47’de hidrolik güç sağlamaya başladı.
08:08:52’de motor 1 yakıt kesme anahtarı tekrar “run”a getirildi. 08:08:54’te apu giriş kapağı otomatik apu start mantığıyla açılmaya başladı. 08:08:56’da motor 2 de “run”a geçti. uçuşta yakıt anahtarları “run” konumuna alınırsa fadec, otomatik yeniden ateşleme ve itki geri kazanım sürecini başlatır.
egt her iki motorda da yükselerek yeniden ateşlemeyi gösterdi. motor 1 yavaşlamayı durdurup toparlanmaya geçti. motor 2 yeniden ateşlese de devir kaybını durduramadı; fadec, çekirdeği hızlandırmak için yakıtı tekrar tekrar verdi.
eafr kaydı 08:09:11’de sona erdi.
08:09:05’te pilotlardan biri “mayday mayday mayday” çağrısı yaptı.
atc, çağrı işaretini sordu ancak yanıt alamadı; uçağın havalimanı sınırı dışında düştüğünü gözleyerek acil durumu devreye soktu.
08:14:4’te havaalanı itfaiyesi (crash fire tender) kurtarma ve yangınla mücadele için sahaya çıktı; yerel yönetimin ekipleri de katıldı.
...
bu rapor doğruysa intihar gibi duruyor gerçekten. cut off switchleri bir insan birer saniyeyle kapatamaz diyenler olmuş ama çok kolay kapatır. zaten pilotlardan biri diğerine doğrudan neden kapattığını soruyor. muhtemelen switchlerin cut off pozisyonuna geldiğini görmüş ve 8-9 saniye içerisinde yeniden run’a almış.
evde de çok kolay intihar edebilecek birisi neden bütün gün hazırlık yapıp böyle bir ölümü seçer? bir mesaj verme kaygısı olabilir. diğer yandan “ben kesmedim” diyor ama bunu da varislerini reddi miras yapmaktan kurtarmak için söylemiş olabilir. pilotlar genelde uçak kazalarında ölümleri de kapsayan ve değeri 1 milyon dolara kadar çıkabilen lisans kaybı sigortalarını sıkça yaptırıyorlar. bunlara banka hareketlerine vs. bakmak lazım. kaza süsü verilmiş bir intihar çabası olabilir.
Bir pilotun gözünden
cevapladığından daha fazla soru yaratan bir ön raporu olan kaza bu.
öncelikle şunu söyleyerek başlayayım; bir uçağı kurtarılamayacak şekilde düşürmek istiyorsanız, bunu kalkışın hemen sonrasında yaparsınız. çünkü kalkış haricindeki bütün safhalarda, acil iniş yapılabilecek bir yere süzülecek kadar sürat ve irtifa vardır aşağı yukarı. sully bile 2800 feet'te motorları kaybetmesine rağmen 208 saniye süzülebildi, yani yeterince sürat ve vakit vardı acil iniş yapmak üzere uygun bir yer bulması için. ama bu kazadaki gibi, motorları kalkışın hemen ardından kaybederseniz, ne süzülecek irtifanız ne de uçağı havada tutabilecek süratiniz olur. bu bir kenarda dursun.
kafamda oturmayan çok şey var bu raporda.
1. kokpit konuşmalarının tamamı nerede? bütün kaza raporlarında kokpit konuşmalarının tamamı yayınlanır. neden iki cümle seçilip konulmuş? en bilinen taktiktir, kitleleri manipüle etmek istiyorsanız, bütün içerikten işinize yarayacak kısmı seçer ve paylaşırsınız. bu kısım şüphe uyandırıyor. eğer yanımdaki adam kalkışta fuel control switchleri (arabanın kontağı gibi düşünün) kapatırsa tek söyleyeceğim "neden kapattın?" olmaz.
2. zamanlama. 08:08:42'de 180 kts hiza ulaşılıyor ve hemen ardından iki fuel control switch de kapatılıyor. rapor doğruysa, bunu pilot monitoring olan kaptanın yapmış olması daha olası. çünkü pilot flying olan ikinci pilotun bütün dikkati head up dışplay'de, yani kafası yukarıda dışarı bakıyor, uçağı uçurmaya çalışıyorken, diğer pilotun elinin fuel control switchlere gidip motorları kapattığını ilk başta anlaması çok zor. çünkü motor kaybında bir pilotun ilk bakacağı yer fuel control switch değil, eicas denen ekrandır. buraya bakıp motorlardaki güç kaybını ve ne derece etkilediğini görüp, bir yandan da uçağı uçurmaya çalışır. fuel control switch'e bakmaz, çünkü yanında bir psikopatın oturup motorları kapatabileceği ihtimali sıfıra yakındır. o yüzden motorların kapatılıp, fuel control switchlerin tekrar "run" konumuna getirilmesi, yani motorların tekrar çalıştırılma sekansına başlanması arasında geçen 10 saniye, human factor açısından bakıldığında mantıklı bir ara. asıl mantıksız olan, iki fuel control switch'ın run pozisyonuna getirilmesi arasındaki 4 saniyelik ara. burada bir boğuşma mı oldu da 4 saniyelik ara oluştu diye kendime soruyorum, ama uçağın irtifa kaybetmeye başladığı andan itibaren uçuş paternine bakıyorum ve bu kısım mükemmel uçulmuş. iki motor kaybı durumunda uçulması gereken burun açısında, kanatlarda yatış yok. yani içeride bir boğuşma olsa motorlar kapatıldıktan sonra en azından kanatlar düz olsa bile burun açısında bir değişme olması lazım, çünkü yandaki pilotla boğuşurken uçağı o burun açısında tutması imkansız. ayrıca, intihar ihtimalini doğru kabul edersek, intihara teşebbüs eden pilotun iki eli de boşta iken, uçağı kurtarmaya çalışan pilotun bir eli sürekli control wheel'da olmak zorunda. ben herhangi bir insanın, yanındaki insan tüm gücünü ve dikkatini onu engellemeye vermişken, tek elle uçağı mükemmel bir şekilde uçurup yanındaki insanı bu kadar kısa bir sürede alt edip motorları çalıştırabileceğini düşünmüyorum. bu anca b sınıf hollywood filmlerinde olur. aklıma gelen tek ihtimal, motorları kapatan pilot, "nasıl olsa buradan kurtaramaz" diye düşünüp engellemeyi bırakmış olabilir.
3. o irtifada motorlar biri tarafından kapatılmışsa ilk yapacağım şey yanımdakine dönüp "neden kapattin?" diye sormak olmaz. salıselerin yaşam ve ölümü belirleyeceği böyle bir durumda vakit kaybetmeden motorların "ikisini de aynı anda" çalıştırmaya çalışırım. eğer bu soru, fuel control switchler tekrar run konumuna getirilmeden önce sorulmuşsa mantıksız, çünkü ilk isim soru sormak değil motorları çalıştırmak olur. run konumuna getirdikten sonra sorulmuşsa yine mantıksız, çünkü artık olay kopmuş ve yandaki pilot açık bi şekilde katliama teşebbüs etmiş, adama neden motorları kapattığını soracağıma telsize başar kontrolöre durumu anlatıp arama kurtarmayı göndermesini söylerim. böyle bir zamanda bunları söylemeyi nasıl akıl etsin diyebilirsiniz, haklısınız da. ama bir pilotun kafasında her zaman acil durumlarda ne zaman neyi yapması gerektiği bir şablon olarak vardır ve kafamızda bu şablonu sürekli olarak tekrar edip taze tutarız ki gerçekten böyle bir durum olursa ne yapacağımızı düşünmekle vakit kaybetmeyip yapılması gerekeni yapalım.
4. sözde intihar etmeye karar veren bir pilot motorları kapattıktan sonra mal gibi beklemez. yanındaki pilot uçağı kurtarmaya çalışırken, sırtını koltuğa dayar, ayaklarını da control wheel'a bastırıp uçağı dalışa geçirir ve uçağın çakılmasını garantiler. yandaki adam motorları tekrar çalıştırsa bile, o pozisyonda bacaklardaki tüm kuvveti verip ayakları control wheel'a bastırmış bir adamın verdiği kumandayı geri almak imkansız. arnold falan olmanız lazım.
kültürel sebeplerden dolayı intiharı saklamak isteyen pilot önermesi de mantıklı değil. kaza sonrası araştırmada sebep kabak gibi ortaya çıkar, bunu en iyi pilotun bilmesi lazım. yani intihar ettiği her şekilde ortaya çıkacakken, bunu saklamaya çalışmak, hele ki bu intiharı uygularken bunu yapmak bana mantıklı gelmiyor.
her uçak kazasında sorumluluk sahibi 4 taraf vardır. uçak üreticisi, havayolu şirketi, sivil havacılık otoritesi ve pilotlar. bu 4 tarafın 3 tanesi tüzel kişiliklerdir ve çok güçlüdürler. o yüzden her kazada olay, ilk olarak suçlanması en kolay olan pilotlara yıkılır. hele pilotlar olmuşse bu çok daha kolaydır, çünkü ölü bir adam kendini savunamaz. ecnebiler "blame the dead guy" derler. bütün bu yukarıda bahsettiğim şüpheli durumlarla birlikte bunu düşününce, raporun doğruluğu bende şüphe uyandırdı. hele ki hindistan gibi kendi hatasını başkasının üstüne yıkıp temize çıkmanın kurumsal kimlik olduğu bir ülkede (hintlilerle çalışan herkes dediğimi doğrulayacaktır) ölen adamı suçlayıp dosyayı kapatmaya teşebbüs etmek hiç de mantıksız bir ihtimal değil.
ön rapor doğru ise fiziksel müdahale olmadan iki switch'in off konuma getirilmesi imkansız
kazara olacak iş değil. dreamliner modeli, airbus 737 gibi gayet güvenli ve sabıkasız sayılabilecek, uzun zamandır kazası olmayan bir uçak. milyonlarca sefer yapmış bu uçakta, fiziksel temasla kapanması gereken iki switch'in aynı anda teknik arıza ile off konumuna gelmesi milyonda bir ihtimaldir yani imkansızdır diyebiliriz.
uçaklar böyle 1 saniyede düşürülebilir mi denmiş? bende neden uçak korkusu var acaba ile aynı cevap evet tabiki düşürülür. uçak en güvenli ulaşım aracı hala ama iki pilota bağımlısınız ve tasarımınızı iki uzmanın art niyet olmadan doğrusunu yapacağını düşünerek gerçekleştirmek zorundasınız.
neden onay sorulmuyor denmiş? uçaklarda hele böyle oturmuş modellerde değişim kolay olmaz. çünkü bir kablonun yerini değiştirmek bile ciddi ve uzun bir iştir. ayrıca bilgisayar, akıllı telefon kafası ile düşünüyorsunuz. uçak kokpiti, tesla tablet ekranı değil. kokpitte, uçak bilgi ekranı gibi kısmı bilgisayar ekranı sayılabilecek kısımlar hariç fiziksel olarak pilotlar tarafından kontrol edilmesi gereken bir tasarım vardır.
işin doğası ve yılların know how'ı bunu gerektirir.
neden uçağa giden yakıtı kesme butonunu var diye sorulmuş? öncelikle bunlar yılların tecrübesi konular. durduk yere kimse motora giden yakıtı kesen buton koyalım demez. bu buton var çünkü motor fiziksel bir parça ve alev alabiliyor, yanabiliyor, havada içine kuş girebiliyor, arıza nedeni ile kapanması gerekirken kapanmayabiliyor, buna benzer sorunlar için yakıtı keserek motoru durdurma senaryosu var. o senaryonun gereği olarak da yanlışlıkla kapatılamaz şekilde tasarlanmış butonlar var. tablet/bilgisayarlardaki gibi sürekli onay mekanizması uçaklar için doğru tasarım değil çünkü acil durumlarda saniyeler önemli.
hindistan uçağının bi on saniyesi olsa kurtaracaktı muhtemelen. tek motorla kalkış yapabilir çünkü bu uçak, dreamliner'ların motorları çok kuvvetlidir. tek motor geri gelse toparlardı.
böyle intihar mı olur denmiş. olur. intihar edecek pilot, ya diğer pilotu etkisiz hale getirip intihar edecekti, o gücü kendinde görmeyince veya yakıtı kesme fikri mantıklı gelince motora giden yakıtı kesti hemen kalkışta. enroute'da yapsa bunu uçak süzülür ve diğer pilot toparlama zamanı verirdi muhtemelen. ayrıca auto pilottan da uçağın çıkması gerekirdi. yani yakıtı keserek intiharı düşünen birisi bunu kalkışta yapmalı idi.
neden kalkışta yakıtı kessin, bu saçma diyenler olmuş, yakıtı kesmek için en doğru zaman kalkış, yukarıda ifade ettiğim gibi. ayrıca kalkışta uçak yakıt doludur, yanmaması imkansız gibi bir şeydir, intihar edecek pilot da bunu gayet iyi biliyordu.
diğer taraftan tabi ki soru işaretleri de var hala. örneğin pilotların biri switchleri hızlıca kapattığında fiziksel bir ses çıkartır, diğer pilot bunu duymadı mı? pilot yakıtı sen mi kapattın diye neden soruyor? bu saçma bir soru? o aşamada yakıtı kimse kapatmaz ama bunu sorduğuna göre butonlar off konumunda ve pilot off'da olduğunu gördüğü için soruyor, intihar eden de hayır diyor. ya da butonlar off konumunda değil ama yine de yakıt gitmiyor, o zaman rapor hatalı.
bana göre pilot “yakıt neden kapalı” diye sorabilirdi ama işte hangisi kaptan, hangisi yardımcı bu belli değil raporda. yani bu konuşma ilginç biraz her şeye rağmen.
diğer taraftan intihar edecek kişi neden yanarak ölmeyi seçsin? çünkü o irtifada yakıt deposu full dolu uçağın yanacağını bilmemesi imkansız pilotun? ve ön kaza raporu manipüle edildi mi? boing bunu yapmış olabilir mi? konu çok uzun ama abd ve boing bunu yapmış olabilir.
ön rapor objektif ve doğru ise ben intihar olduğunu düşünüyorum her şeye rağmen.
ekleme: sağlam kafa ile tekrar rapora baktım. her zamanki gibi çok fazla bilgi kirliliği var. üçüncü pilot olduğu ile ilgili hiç bir bilgi yok raporda.
flapların açık olduğu çok net raporda.
mel'de ciddi bir sistem arızası yok. ayrıca bir sürü sistem var, her zaman her şey çalışmaz. önemli olan kritik sistemlerin çalışması. bu uçakta öyle bir sorun gözükmüyor.
iniş takımları yukarı alınmamış, bu da kalkıştan hemen sonra sorun yaşandığı ve kalkış takımı ile uğraşmaya vakit olmadığını gösteriyor bence.
iki motor da aynı anda durunca apu devreye alınmaya çalışılmış bence. başarılı olunmuş mu anlayamadım raporda.
raporda yakıt kontrol butonunun birer saniye ara ile kapalı pozisyona geldiği belirtilmiş.
“yakıtı/gazı sen mi kestin? hayır” ifadesi var fakat kim sormuş, kim hayır demiş belli değil.
uçağı kim kullanıyordu, radiolara kim bakıyordu belli değil.
kokpitte 3. pilot var mı? kabin memurlarından birisi var mı? bunla ilgili bir şey yok raporda.
raporda ilginç bir şey daha var. burada yazınca bir çok arkadaş daha uyardı ancak bakabildim. yakıt kontrol butonunda daha önce de sorun olduğu raporlanmış. aslında bu sadece dreamliner'a has değil. bu buton bir çok modelde kullanılıyor. hem boing hem airbus da kullanıyor.
bununla ilgili sadece tavsiye var. zorunlu bir bakım değil benim anladığım.
fakat bununla ilgili bir çalışma yapılmış mı? yapılmamış mı bulamadım. sadece honeywell marka bu butonlar, bunu biliyorum.
bu raporda neden var bilmiyorum, açıkçası benim tecrübeme göre de fiziksel olarak böyle bir arıza olması üstelik 2 butonda da olması birer saniye ara ile bana tatminkar gelmedi.
ama bu durum bana kaza raporu yönlendiriliyor fikri doğurdu.
ya hintliler intihar olayı kendi üzerlerine kalacak diye raporu böyle yazdırmışlar ya kokpitte başka bişeyler oldu. ya da boeing yine olayı üzerinden atma derdinde.
her şeye rağmen detaylı raporda bir çok soru işareti ortadan kalkacaktır diye düşünüyorum.